Bibliografia Lunes 10 Noviembre

LeMone P. Burke K. Enfermería medicoquirúrgica : pensamiento crítico en la asistencia del paciente vol I. 4º ed. Madrid: Pearson ; 2009. p. 769-773

EL PACIENTE CON PERITONITIS

La peritonitis, inflamación del peritoneo, es una complicación grave de diversos trastornos abdominales agudos. Suele ser producida por bacterias entéricas que penetran en la cavidad peritoneal por medio de úlcera perforada, apéndice roto, divertículo perforado, intestino necrótico o durante la cirugía abdominal. Otras posibles causas son enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de la vesícula biliar, traumatismo abdominal o diálisis peritoneal.

Fisiopatologia

El peritoneo es una membrana serosa de doble capa que reviste las paredes (peritoneo parietal) y los órganos (peritoneo visceral) de la cavidad abdominal. Entre las capas parietal y visceral del peritoneo queda un espacio que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso. Este espacio, la cavidad peritoneal, es normalmente estéril. La peritonitis es consecuencia de la contaminación de la cavidad peritoneal por infección o por la acción de un agente químico. La peritonitis química a menudo precede a la bacteriana. La perforación de una úlcera péptica o una rotura de la vesícula biliar libera jugos gástricos (ácido clorhídrico y pepsina) o bilis a la cavidad peritoneal, generando una respuesta inflamatoria aguda. La peritonitis bacteriana suele deberse a infección por Escherichia coli, Klebsiella, Proteus o Pseudomonas, que normalmente colonizan el intestino. Los mecanismos inflamatorios e inmunitarios se activan cuando las bacterias penetran en el espacio peritoneal. Estas defensas pueden eliminar pequeñas cantidades de bacterias, pero pueden verse superadas por la contaminación masiva o continuada. Cuando ello sucede los mastocitos liberan histaminas y otras sustancias vasoactivas, dando lugar a vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar.

Los leucocitos polimorfonucleares (un tipo de leucocito) infiltran el peritoneo para fagocitar las bacterias y sustancias extrañas. Un exudado plasmático rico en fibrinógeno favorece la destrucción de las bacterias y forma coágulos de fibrina que sellan y segregan las bacterias. Este proceso ayuda a limitar y localizar la infección, permitiendo que las defensas del huésped la erradiquen. Sin embargo, la contaminación continuada da lugar a una inflamación generalizada de la cavidad peritoneal. El proceso inflamatorio hace que el líquido se desplace hacia la cavidad peritoneal (tercer espacio). Se produce en esta situación una depleción del volumen de sangre circulante, inductora de hipovolemia. También puede aparecer a continuación septicemia, enfermedad sistémica causada por bacterias o por sus toxinas en la sangre.

Manifestaciones

Las manifestaciones de la peritonitis dependen de la gravedad y la extensión de la infección, así como de la edad y del estado general del paciente. Existen manifestaciones tanto locales como sistémicas. En ocasiones, el paciente muestra signos de abdomen agudo, repentina aparición de un dolor abdominal intenso y difuso. El dolor puede localizarse e intensificarse cerca del área de la infección.

El movimiento acentúa el dolor. Todo el abdomen está sensible, con defensa o rigidez de los músculos abdominales. El abdomen agudo se describe a menudo como abdomen en tabla. En el área de la inflamación puede haber sensibilidad de rebote. La inflamación peritoneal inhibe el peristaltismo, lo que da a veces lugar a íleo paralítico. Los ruidos intestinales están significativamente reducidos o ausentes, y se percibe distensión abdominal progresiva. El estancamiento de las secreciones GI puede ser motivo de náuseas y vómitos. Entre las manifestaciones sistémicas de la peritonitis se cuentan fiebre, malestar general, taquicardia y taquipnea, inquietud y posible desorientación. También puede haber oliguria (escasa evacuación de orina), signos de deshidratación y shock. Los pacientes ancianos, los debilitados de forma crónica o los sometidos a inmunodepresión pueden presentarse con pocos de los signos propios de la peritonitis. A veces, las únicas manifestaciones son aumento de la confusión y la inquietud, disminución de la excreción urinaria y vagos síntomas abdominales. Estos pacientes presentan un mayor riesgo de retraso en el diagnóstico, que contribuye a aumentar la tasa de mortalidad.

Complicaciones

Las complicaciones de la peritonitis pueden ser una amenaza para la vida del paciente. Es frecuente la formación de abscesos Los sistemas de defensa establecidos para aislar y localizar la infección pueden protegerla de las respuestas inmunes y de los antibióticos sistémicos. Las adherencias fibrosas en la cavidad abdominal constituyen una complicación tardía que puede ocasionar una obstrucción. Si no se instaura un tratamiento rápido y eficaz, es posible que se desarrollen septicemia y shock séptico. La pérdida de líquidos en la cavidad abdominal da lugar asimismo a shock hipovolémico. Estas complicaciones, potencialmente mortales, requieren una intervención inmediata y agresiva para evitar un fallo orgánico múltiple que produzca la muerte.

ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA

La asistencia al paciente con peritonitis se centra en establecer el diagnóstico e identificar y tratar su causa, además de la propia peritonitis. Un aspecto importante de la asistencia es la prevención de complicaciones.

Diagnostico

Las pruebas diagnósticas se realizan para establecer el diagnóstico de peritonitis, descartar otros trastornos y ayudar a identificar la causa. Entre las pruebas disponibles cabe citar el recuento de leucocitos, hemocultivo, radiografía abdominal, estudios de función renal y hepática, electrólitos séricos y paracentesis. El número de células sanguíneas inmaduras está aumentado, debido a que la médula ósea activa su liberación para responder a la infección.

Medicamentos

Hasta que se identifique el organismo causante de la infección, en la peritonitis suele prescribirse un antibiótico de amplio espectro, eficaz contra múltiples microorganismos. Una vez obtenidos los resultados del cultivo, el tratamiento antibiótico se modifica para atacar específicamente al organismo/s responsable. Las cefalosporinas suelen prescribirse si se sospecha infección por bacterias entéricas gramnegativas. Otros antibióticos de posible uso son ampicilina, metronidazol, clindamicina o amikacina. También se prescriben analgésicos para promover el bienestar del paciente.

Cirugia

Si la causa de la peritonitis es perforación, intestino gangrenado o apéndice inflamado, se realiza una laparotomía para cerrar la perforación o extirpar el tejido dañado e inflamado. Si hay un absceso, ha de ser igualmente drenado o extraído por medios quirúrgicos. El lavado peritoneal, que se realiza en la cavidad peritoneal con abundante líquido isotónico a una temperatura tibia, puede llevarse a cabo durante la cirugía. Con esta técnica se diluyen las bacterias residuales y se eliminan los contaminantes macroscópicos, la sangre y los coágulos de fibrina. En casos poco frecuentes, el lavado peritoneal puede prolongarse durante varios días después de la cirugía. La solución es infundida en la porción superior de la cavidad peritoneal y eliminada a través de drenajes en el fondo de saco pélvico. Son necesarias una cuidadosa atención del estado de líquidos y electrólitos y una técnica estrictamente aséptica.

Los pacientes sometidos a laparotomía por peritonitis a menudo salen de la cirugía con sistemas de Penrose, o de drenaje cerrado, como el drenaje de Jackson-Pratt. En algunos casos la incisión puede dejarse sin suturar. En la peritonitis grave de evolución prolongada, el abdomen puede cerrarse transitoriamente mediante una malla de polipropileno con una cremallera o Velcro de nailon que permita la exploración repetida del abdomen y el drenaje de los focos infecciosos.

Nutricion

La reposición de líquidos y electrólitos se realiza para mantener el volumen vascular y el equilibrio de líquidos y electrólitos. Hasta que vuelve a poderse restaurar la alimentación oral, se recurre a la nutrición parenteral.

OTROS TRATAMIENTOS

El paciente se coloca en la cama en posición de Fowler para ayudar a localizar la infección y facilitar la ventilación pulmonar. A veces se indica la administración de oxígeno apara favorecer el metabolismo celular y la cicatrización.

DESCOMPRESIÓN INTESTINAL

El proceso inflamatorio de la peritonitis con frecuencia da lugar al vertido de grandes volúmenes de líquido en la cavidad abdominal y el intestino. Además, la actividad peristáltica del intestino se hace más lenta, o se detiene, como consecuencia de la inflamación, lo que da lugar a un íleo paralítico (o íleo), consistente en el deterioro de la propulsión hacia delante del contenido intestinal. La descompresión intestinal se emplea para aliviar la distensión del abdomen, facilitar el cierre y reducir los problemas abdominales postoperatorios. Una sonda nasogástrica o una sonda intestinal larga se inserta y se conectan a un drenaje continuo. Se la descompresión intestinal prolongada se anticipa, puede realizarse una yeyunostomía que favorezca la comodidad del paciente. La succión se mantiene hasta que el peristaltismo se restablece, vuelven a generarse ruidos intestinales y el paciente expulsa gases. Los alimentos y líquidos se evitan hasta que la motilidad se recupera y se retira la succión.